2016年11月24日，江西丰城电厂在建项目冷却塔施工平台倒塌事故，造成73名工人死亡，2人受伤。对于这起“特别重大事故”，国务院牵头成立了国家级别的事故调查组，以彻查事件。调查组耗时三年半，对事故原因进行了调查。调查组发现，当地官员与施工单位合谋，在没有采取必要安全措施的情况下压缩工期、存在突击生产等严重问题。2020年4月，法院对此次事故所涉9件刑事案件进行公开宣判，28名被告被依法判刑。这些被告多数为建筑公司高层和当地官员，主要责任人面临最高18年刑期。

2020年8月，在丰城法院作出判决四个月后，三名建筑工人在丰城市派出所新建项目工地拆除塔吊时，从高处坠落身亡；同年12月，丰城再次发生建筑工地坍塌事故，一名工人在施工途中被突然坍塌的沙土掩埋后受伤。这些发生在丰城工地的安全生产事故都被记录在了中国劳工通讯的安全事故地图里。

尽管安全生产是我国的一项基本国策，尽管针对安全生产的最高指示不胜枚举，但时至今日，各类安全事故仍然屡罚不止，还总会陷入类似丰城这种“事故发生——调查处分——事故再发生”的恶性循环。中国劳工通讯观察到，因明目张胆的违法所构成的安全隐患，已经成为工作场所日常运行的“常态”。正是这一常态，几乎是在现行体制下宿命式地循环相似的悲剧：

工作场所没有具原动力的、日常的对违法作业的监督及阻止机制；事故发生后，政府出面调查并要求停产整改——政府发布事故调查报告、处罚企业管理者和政府工作人员及列出整改事项——企业通过整改验收合格恢复生产、并回到“常态性”事故——工作场所常态化的监督、阻止机制仍旧缺乏——同类事故再次发生——重复前述事故调查、处罚整改、验收、复产……

正是这种周而复始的常态，使得类似的事故会在同一行业、甚至同一地点和同一设施内重复发生。庞大的利润驱使下，即使有明确的罚则，也会有企业挺而走险，而政府的安监部门根本不能每时每刻都在工作场所巡查，唯一天然能够在一线监督安全生产的是前线工人、工会。因此，工会落实安全生产监督尤为重要。

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安全生产事故调查程序：行政主导，不问责工会

一直以来，政府主要依靠行政监督和惩罚来落实安全生产责任。一方面，《安全生产法》等法律订明，一旦发生事故，按照死伤人数的多少，涉事企业和相关政府部门要受到相应的刑责；另一方面，政府针对不同的行业规定了法定的作业方式，以及事故一旦发生后各级政府如何调查问责。

每当安全事故发生之后，各级政府除了亲赴现场指导救援、启动善后工作与事故调查，最主要且公开的成果就是事故调查报告。每个事故报告都整理出事故经过与损失、相关责任方如何漠视安全生产责任、建议追究责任与防范事故再发生。

对于重大事故，政府在行政层面的调查不可谓不仔细，处罚不可谓不严厉。事故调查报告总是言必称要当地“举一反三、排除隐患、强化监督防范”，地方政府也每每事后约谈同类企业，严厉要求吸取教训以预防同类事故再发生。时至今日，事故调查报告俨然成为了政府处理安全生产事故的重要一环。

2022年2月广东华业铸造厂3死15人受伤事故发生之后，CLB采访了广东省总工会，询问事故调查是否有工会参与，调查会否涉及各级工会履责情况，并建议，如工会履责监督安全生产不利，应对相关工会进行问责和追责工会干部。

对此，广东省总工会提出，工会虽然参与了事故调查，但主要是听从政府部门指挥。

广东省总工会：“我们工会在《安全生产法》里面主要是参与与参加，就是主要是组织职工参与这个安全生产活动，提高职工的安全生产意识。具体的责任追查的话，我们是配合省应急管理厅，或者是市里面的应急管理局，开展调查。 具体责任认定呢，就是以他们为主。

事故调查我们是有事故调查的步骤的，首先我们要认定他的直接原因是什么。然后他是分为责任事故，还是其他的这些，自然灾害啊等等这些事故，然后还有他的间接原因。就是这些原因是我们认定事故的核心重点。重点就是这个事故发生之后，如何保证受害的职工群众他们的权益得到保障。另外就是以后不要再发生类似的事故。

工会是参与调查，但是他是根据事故调查组的统一职责安排进组的。就是工会进组的时候他不一定是......他事故调查分很多组，比如说综合组，协调组，现场组，实验组。我们派人之后他可能被安排到实验组。你看，比如说我本人，我参与过一个火灾事故调查。我被安排的是实验组，就是跟着消防大队的工作人员去做实验，记录这个实验的现场过程。就是他在调查的过程中，他不会按照你具体的突出你工会的角色，他是突出你是调查组的工作人员，他安排你去做其中一个环节的工作，你就认真地把调查组的这个工作人员的职责把它完成。”

——广东省总工会针对广东华业铸造厂事故调查的回答

原来，事故发生后，作为重中之重的事故调查虽然涉及多个部门无数角色，但政府主导的事故调查早有既定的程序规范。这一程序规范自1950年代开始就通过法律制定和修订，成为指导行政部门从事事故调查的细则。

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建国以来安全事故调查沿革

自1950年代开始，中国就制定了一系列法律，订明了当安全事故发生时，需要调查和撰写报告。而其中，劳动部门向来是做调查和写报告的主要角色。

1950年，政务院财经委员会颂布了《全国公私营厂矿职工伤亡报告办法》，订明由劳动部门负责调查企业的安全生产事故。同年，劳动部制定了相应的《重伤、死亡事故调查报告表》和《因工死亡人数日报表》，这些文件具体落实了在安全事故发生之后企业和职工应进行的程序和办法。

1956年，国务院颁布了《建筑安装工程安全技术规程》和《工人职员伤亡事故报告规程》、《工厂安全卫生规程》等。

1956年的《工人职员伤亡事故报告规程》详细规定了职工在生产领域方面出现安全事故时的调查、报告与登记制度。它同时订明了事故分级和相对应的调查主体。规程把事故分为轻伤事故、重伤事故和死亡事故三级，轻伤事故由工厂车间调查，重伤和死亡事故由企业行政主管部门组织调查。而劳动部门则对企业有全方面的监督调查权。除此之外，工会作为工人阶级的代表，拥有监督整个规程执行的法定权力。

第六条：工人职工丧失劳动能力满1个工作日和超过1个工作日的一切事故，车间主任必须会同安全技术人员和车间工会劳动保护人员调查事故原因，拟定改进措施，并且将调查结果按照本规程附件一编制“工人职员伤亡事故登记书”，填写其中第一项至第九项，分送厂长和工会基层委员会；分送的时间不能迟于事故发生后48小时。

 第十八条：工会组织有权监督企业对本规程的执行。

——《工人职员伤亡事故报告规程》，1956年实施，现已废止。

我们发现，就制度设计而言，工会在生产安全问题上的责任是很高的，权力也是相当大的。《规程》订明，工会有权在发生重伤及死亡事故后，组织调查小组或调查委员会，与企业行政、主管一同调查，之后形成《工人职员伤亡事故调查报告书》，而各企业、行政单位需要根据报告书提出的问题和改进措施，就此落实安全生产工作。

改革开放时期，随着私营企业增加，劳动条件的改变，政府对安全生产事故的分类和分级都进行了细化，并陆续出台了不少法规，例如《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《企业职工伤亡事故调查分析规则》,《企业职工伤亡事故经济损失计算标准》,《企业职工伤亡事故分类标准》等。

其中，最重要的是1991年《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，将原来的事故划分再做细分，也订明了不同级别的事故应逐级上报、展开调查、在规定时间内进行处理。

1990年代起，政府再因应我国经济各行业的发展而推出不同行业的安全生产法规，并出台一系列安全生产有关的法律法规，例如《铁路法》(1990 年)、《矿山安全法》 (1992 年)、《煤炭法》(1993 年)、《民用航空法》(1995 年)、《建筑法》(1997 年)、《道路交通安全法》(2003 年)等等。

时期	相关法规	针对问题
建国初期	《全国公私营厂矿职工伤亡报告办法》、《重伤、死亡事故调查报告表》、《因工死亡人数日报表》、《建筑安装工程安全技术规程》、《工人职员伤亡事故报告规程》	建国初年大力发展重工业造成的安全生产问题
改革开放初期	《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》、《企业职工伤亡事故调查分析规则》	私营企业逐渐增多，重利润不重安全，带来更多安全生产问题
1990年代起	《铁路法、《矿山安全法》 、《煤炭法》、《民用航空法》、《建筑法》、《道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》	针对各行业制定安全生产规则，并追究安全事故发生的责任

CLB整理：不同时期针对安全生产的相关法规

值得一提的是，尽管事故调查一向由行政主导，但安全生产相关的法律规定中几乎都肯定了工会对安全生产的监督角色。例如：发生安全事故后，工会也应被通知；成立调查组后，工会可派人参与事故调查；对于防范措施和整改结果，工会可以组织职工进行监督。

国务院493号令：当前事故调查的程序与内容

2007年6月1日开始实施的国务院493号令即《生产安全事故报告和调查处理条例》，是当前安全生产事故调查最主要的法律依据。493号令规定了事故报告应该按程序报告以下内容：

• 发生事故的单位概况

• 事故发生经过及救援状况

• 事故所造成的人员伤亡及经济损失

• 事故发生的原因和事故性质（性质即，事故是否属于安全生产责任事故）

• 事故责任认定和建议追究名单

• 针对事故的防范措施及政策

该条例同时规定了相当具体的事故调查开展日期与调查相关主体单位，例如，

• 事故发生后，事故现场人员要向单位负责人报告，单位负责人1小时内向县级一民政府报告，逐级向上报级，每级上报时间不得多于2小时。

• 事故调查组组成后要在60日内提交事故调查报告，可以延期，但不得多于60日。

• 事故调查组组成：由负责单位（视乎事故级别）组成调查组，设组长１人，副组长１—３人，并按需要邀请专家、证人等

• 事故报告主体：现场有关人员；单位负责人；安全生产监督管理部门；负有安全生产监督管理部门；省级人民政府

此外，每次事故按照不同程度的人员伤亡和损失，而被划分为不同的级别，并因此交由不同级别的政府来处理。这也是每每重大事故发生后，省政府或国务院为何会启动“提级调查”的缘故。

资料整理自：《生产安全事故报告和调查处理条例》

CLB发现，中国事故调查比较特殊的一点是，将技术调查和责任调查融为一炉，二者间没有清晰界限。事故调查的过程中，调查组既要努力还原事故发生的经过和原因，同时也要追究事故背后的相关责任人。这样事故调查的制度设计有其合理之处，但也会模糊事故调查的根本目的，令调查出现一些不必要的阻碍。

事故调查当中作为旁听者的工会

抛开待完善的法律不提，当前实行的条例当中同样提到了工会在事故调查各环节都可介入调查和监督整改落实。不过，由于事故调查工作一直以来靠政府主导，严重依赖行政职权，事故调查的启动、进行、追责都依附于行政决策，工会角色非常有限。

事实上，正如广东省总工会所言，工会进调查组之后便失去了自己作为工人代表的角色，而是听命于调查组的安排从事与职能无关的工作。如果这样的话，是工会还是其他政府部门参与这个调查组，其实并没有任何分别。

广东省总工会还提到，其实工会内部也会在调查过程当中调查涉事企业是否成立了工会，工会有没有组织安全杯等活动。但工会系统既不认为工会本身要为事故承担主体责任，对工会的调查也都是围绕一些无关紧要的活动，并不涉及工会能否组织职工在生产一线监督安全生产。

广东省总工会：“如果在我们参与事故调查，完成本职工作的同时，就是作为工会而言，工会内部，关注一下在企业发生安全生产事故的时候，工会、企业工会，首先是企业有没有成立工会，然后企业工会呢有没有履职，这一块也是我们调查的一个环节，不是重点。但是我们每次事故调查里面都会有这么一个环节。因为这涉及到集体协商，包括认定这个事故的时候这个企业的责任。责任里面呢，那工会在安全生产里面他处在的地位呢，主要就是监督企业有没有落实他的主体责任这一块。这一块呢也是我们事故调查中间的一个环节，但是没有作为整个事故调查的重点。就是我们的重点还是刚刚我说的，就是认定事故的直接原因，间接原因，领导的责任，这个方面。

实际上我们每次在事故调查当中的话，我们作为工会系统我们都会去问——就是这个企业他有没有工会，他的工会有没有履职，他有没有参加相关的安全生产的培训啊，或者是组织群众性的安全生产活动，有没有参加我们全国的安全杯。这个都是我们整个调查事故的一个环节。但是就是如您所说的，这个他不是事故的重点。”

——广东省总工会针对广东华业铸造厂事故调查的回答

总体来看，工会系统将安全生产认为是企业应负全责，而企业工会的责任几乎只限于成立工会并举办安全生产的教育宣传活动。总工会既不认为安全生产事故调查当中应该主力调查地方工会，也不认为安全生产事故的发生代表着工会失职。

政府把调查和追责集中在了企业和行政部门的责任，却忘记了作为生产第一线的工人和工会更是落实生产安全最重要的主体，也是事故发生后“举一反三”长期监督的最有效责任方。尽管工会也会派人参与事故调查，但它既不像应急部门一样可能担责，也不像企业一样可能被惩罚，同时工会系统内部的调查也只是隔靴搔痒不处罚任何工会人。久而久之，工会成为了安全生产事故调查中的“旁听者”，最多承担一点善后慰问职工的角色。

发生安全事故之后，无论是调查还是处罚，都是短期的而非最终目的，阻止和预防同类事故再度发生才是最终目的。

翻阅研读一份份事故调查报告之后，我们发现，每个安全生产事故无不惩罚涉事企业和管理人员、对负有安全生产监督责任的政府部门人员严惩不贷甚至拉去坐牢，并要求地方政府确实执行生产安全事故指示，如所谓“钢八条”、“铝七条”、“粉六条”等。但无论多少企业缴交罚款、政府部门不停有人下马，事故仍然照常发生在中国大地的每一处角落。

中国劳工通讯认为，监督安全生产的责任应该回归到工人代表者——工会的头上。过去，生产安全主体责任一直落在企业和政府监管部门上，造成事故屡禁不止、屡罚不止，甚至在同一个行业、同一个地方陷入“事故发生--调查、处罚--整改完毕再开工--事故再发生、再处罚”的恶性循环。

作为生产第一线的职工和工会，才是确保安全生产的主力军。工会应依法履责监督安全生产。同样的，只有在生产安全事故调查中，将工会履责情况纳入调查，才能更有效的保障工人利益、减少事故发生。

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